Em janeiro de 2024, o Serviço Nacional de Saúde iniciou a reorganização mais ambiciosa da sua história recente. Trinta e uma novas Unidades Locais de Saúde juntaram-se às oito já existentes, e o território nacional passou a estar integralmente coberto por trinta e nove ULS, que reúnem sob uma única governação cuidados primários, hospitalares e, em vários casos, respostas de continuidade. O estudo da Entidade Reguladora da Saúde de fevereiro de 2026 quantifica o alcance: 1.615 unidades de cuidados primários e 93 unidades hospitalares, integradas numa arquitetura organizacional inédita no país.
Dois anos e meio depois, o balanço convoca serenidade e exigência. Uma dissertação da Universidade de Glasgow, noticiada pelo Expresso em julho de 2026 conclui que a maioria das metas não foi cumprida e que o aumento da despesa não se traduziu em ganhos no acesso, na capacidade instalada ou na eficiência. O Governo remete a leitura definitiva para a avaliação externa em curso pela Organização Mundial da Saúde e pela Comissão Europeia, cujas conclusões são esperadas até ao final do ano.
É neste intervalo entre uma reforma feita e uma avaliação por conhecer que se impõe a pergunta decisiva. Continuamos a pagar às ULS pela produção que geram, ou passamos a pagá-las pelos percursos que asseguram? A questão não é técnica: é de governação. E dela dependem todas as outras. A resposta não passa por desmontar a reforma, mas por completá-la — deslocando o eixo da governação das instituições para a governação dos percursos.
Uma reforma inacabada
A criação das ULS resolveu metade do problema: agregou instituições. Mas integração administrativa não equivale a integração clínica. Fundir organogramas não elimina, por si só, transições mal geridas, informação que não circula entre níveis, ou responsabilidades diluídas ao longo do percurso.
O modelo em vigor contém, contudo, o desenho conceptual correto. Como o Observador tem noticiado, 90% do financiamento de cada ULS é atribuído por capitação ajustada ao risco e os restantes 10%
dependem de objetivos de acesso, qualidade e integração. O princípio é sólido; a sua operacionalização falha. Em 2026, os Termos de Referência da Contratualização chegaram com meses de atraso, deixando as instituições sem saber que metas cumprir. Um sistema que se propõe pagar por desempenho tem, antes de mais, a obrigação de tornar explícito, em tempo útil, o que reconhece como desempenho.
É neste ponto que o debate sobre pay for performance deixa de ser matéria técnica de financiamento e se converte em matéria de governação. O princípio é exigente na sua simplicidade: não pagar mais a quem faz mais, mas pagar melhor a quem cria mais valor. Aplicado às ULS, obriga a alinhar incentivos entre cuidados de saúde primários, urgência, internamento e seguimento pós-alta, em lugar de deixar cada nível otimizar isoladamente o seu fragmento.
Portugal não parte do zero
O SNS ensaiou já, com resultados demonstráveis, lógicas de financiamento mais inteligentes. A generalização das USF com componente variável mostrou que a remuneração ligada a objetivos melhora acesso, resposta e responsabilização nos cuidados primários. Nas urgências, o regime experimental das equipas dedicadas introduziu um índice composto por onze indicadores, articulado com incentivos institucionais. A base doutrinária existe. Falta transpô-la para a escala do percurso, que é a unidade natural de governação da ULS.
Um conjunto mínimo de indicadores para governar percursos
Um modelo eficaz não exige centenas de indicadores. Exige poucos, robustos, auditáveis e organizados em torno daquilo que o doente efetivamente experiencia. O painel deve organizar-se em quatro dimensões, com métricas públicas, comparáveis e reportadas com regularidade.
Acesso e oportunidade. Percentagem de utentes atendidos dentro do Tempo Máximo de Resposta Garantido na primeira consulta hospitalar; intervalo entre triagem e primeira observação médica na urgência; percentagem de episódios de urgência resolvidos dentro do tempo previsto pela cor de triagem.
Qualidade e segurança clínica. Taxa de readmissão não programada a 30 dias; taxa de reentrada na urgência em 72 horas por causa relacionada; mortalidade ajustada ao risco em condições sentinela como enfarte agudo do miocárdio, sépsis e acidente vascular cerebral.
Integração do percurso. Percentagem de altas hospitalares com nota clínica disponível nos cuidados primários em 24 horas; percentagem de doentes crónicos complexos com plano individual partilhado entre níveis; tempo entre alta e primeira consulta de seguimento; boarding na urgência.
Eficiência clínica e valor. Adequação do uso de meios complementares de diagnóstico, ajustada à complexidade do episódio; peso relativo dos episódios de urgência de baixa prioridade com resposta noutro nível de cuidados; satisfação reportada por doentes e por profissionais.
Nenhum destes indicadores é novo. A ambição está em combiná-los num painel único, transversal a cada ULS, publicado com regularidade e submetido a auditoria independente. O que hoje se dispersa em relatórios setoriais tornar-se-ia visível como aquilo que é: o desempenho do percurso.
Um método, para não repetir erros conhecidos
A literatura internacional é inequívoca: um modelo P4P mal desenhado gera comportamentos perversos — seleção adversa de doentes, sobre-foco no que se mede, codificação oportunística, desvalorização das dimensões não premiadas. Preveni-los exige método.
Primeiro, delimitar o âmbito: o modelo aplica-se à ULS como unidade, a centros de responsabilidade integrada, ou a linhas de cuidados prioritárias? Sem esta escolha, os incentivos ficam dispersos, quando não contraditórios. Segundo, selecionar poucos indicadores mas exatos, agrupados nas quatro dimensões enunciadas. Terceiro, definir baseline própria, metas realistas e bandas progressivas de pagamento, remunerando quer o desempenho absoluto quer a melhoria sustentada, para não penalizar territórios estruturalmente mais frágeis. Quarto, garantir que parte significativa do incentivo é coletiva: se cada serviço for pago apenas pelos seus próprios números, a ULS reproduz internamente a fragmentação que veio combater; se o financiamento depender de metas partilhadas — readmissões, boarding, seguimento pós-alta, referenciação entre níveis —, constrói-se aquilo que hoje mais falta: responsabilidade comum sobre o resultado.
A esta arquitetura acresce uma condição transversal: auditoria externa, ajustamento pelo risco, monitorização ativa de efeitos não intencionais e forte participação clínica na escolha dos indicadores. Sem estas salvaguardas, o P4P perde a legitimidade clínica sem a qual nenhum modelo de incentivos se sustenta.
O que o P4P não faz — e porque continua a valer a pena
Nenhum modelo de incentivos substitui liderança, cultura organizacional, interoperabilidade dos sistemas de informação, ou disponibilidade de profissionais. Apresentar o P4P como solução transcendente seria descreditá-lo antes de o ensaiar. Um modelo bem desenhado faz, contudo, algo essencial: torna visível o desempenho do percurso, alinha equipas em torno do resultado e converte a integração administrativa das ULS em integração operacional, clínica e financeira.
Completar a reforma
O sucesso das ULS não se medirá pelo número de estruturas agregadas no organograma, mas pelo número de descontinuidades eliminadas na experiência de quem atravessa o sistema. A tentação, quando os relatórios chegarem, será atribuir o insucesso à reforma em si e propor recuar. Seria um erro estratégico: o desenho organizacional está feito, e o custo político e humano de o desfazer excede largamente o de o completar.
Completá-lo exige três decisões que constituem a agenda mínima de qualquer governo que valorize o SNS. Primeiro, publicar atempadamente Termos de Referência estáveis e plurianuais, reduzindo a discricionariedade anual e permitindo planeamento clínico real. Segundo, elevar progressivamente o peso da componente de desempenho no financiamento das ULS, estendendo-a a indicadores de percurso e de integração, e não apenas de produção. Terceiro, adotar um núcleo público e auditável de indicadores transversais às trinta e nove ULS, comparativo e reportado com regularidade, para que o desempenho do percurso se torne, pela primeira vez, objeto de escrutínio político e clínico.
A reforma das ULS não precisa de ser refeita. Precisa de ser completada. E completar uma reforma da saúde em Portugal é sempre, no essencial, a mesma tarefa: alinhar aquilo que pagamos com aquilo que dizemos querer que o sistema entregue.
«A Arquitetura Contemporânea da Saúde emerge da necessidade de uma nova forma de pensar, organizar e transformar os sistemas, conciliando ciência, liderança, inovação e políticas públicas que promovam organizações mais integradas, mais inteligentes, mais humanas e mais sustentáveis na criação de valor para as pessoas.»
Carla Araújo formulou o conceito de Arquitetura Contemporânea da Saúde, que desenvolve numa coleção de ensaios sobre a governação dos sistemas de cuidados, orientada pela segurança do doente, pela excelência clínica e pela integração dos percursos. É médica especialista em Medicina de Urgência e Emergência e em Medicina Interna, pós-graduada em Gestão em Saúde pela Nova School of Business and Economics. Integra órgãos nacionais da Ordem dos Médicos e presidiu os Young Internists no âmbito da European Federation of Internal Medicine. Foi distinguida em Diário da República pelo trabalho no Gabinete de Crise COVID-19 e integrou concursos nacionais à Direção-Geral da Saúde e à Presidência do INEM.