Já ouviu falar na Doença de Fabry? Até na comunidade médica é uma condição pouco explorada. Esse é um dos problemas que faz com o diagnóstico seja tardio e que os sintomas sejam algo desvalorizados. Trata-se de ser uma doença genética rara e que afeta órgãos vitais, como coração e rins, por exemplo.
O Lifestyle ao Minuto falou com Catarina Ferreira, cardiologista do Serviço de Cardiologia, Consulta de Miocardiopatias e da Unidade de Imagem Cardíaca Avançada de RM e TC da Unidade Local de Saúde de Trás-os-Montes e Alto Douro para perceber mais sobre a Doença de Farby.
A especialista deu a conhecer as grandes dificuldades que existem no diagnóstico. “O diagnóstico pode ser difícil ou tardio por diferentes motivos, nomeadamente pela falta de um adequado/ suficiente conhecimento da doença. Também porque alguns sinais e sintomas podem ser inespecíficos e confundidos com outras causas, nomeadamente menos raras e mais conhecidas.”
Revelou também que existe ainda um grande trabalho que deve ser feito para que seja uma condição mais conhecida e explorada. “Ainda há um importante caminho a percorrer, embora exista cada vez mais alerta e conhecimento sobre a doença, até pela investigação clínica que tem surgido e divulgação da mesma. Os exames complementares de diagnóstico, cada vez mais disponíveis podem, por vezes, levantar suspeição ou esta hipótese de diagnóstico.”
Leia a entrevista completa.
Como podemos definir a Doença de Fabry?
A Doença de Fabry é uma doença genética, causada por mutações num gene que provocam uma atividade deficiente ou até nula de uma enzima chamada de “alfa-galactosidase A”. Esta condição leva a que exista uma acumulação progressiva de substâncias que se chamam “glicoesfingolípidos” nas células de diferentes órgãos, o que provoca lesão/ dano, nomeadamente no coração, nos rins e no sistema nervoso. Atualmente, o envolvimento cardíaco é a principal causa de morte nos doentes com Doença de Fabry [DF].
É considerada uma doença rara?
Sabe-se o grau de incidência em Portugal e no mundo?
A nível mundial, os dados de prevalência dependem muito das séries avaliadas. Embora rara, há estudos que dizem que está subestimada. Em Portugal temos que destacar o mérito e papel diferenciador de todo o trabalho que tem sido desenvolvido ao longo dos últimos anos pela Professora Dra. Olga Azevedo e equipa, tendo sido descoberto, em Guimarães, o "efeito fundador" da DF associado a uma determinada mutação. Neste âmbito, foi desenvolvido um trabalho muito interessante que envolveu consulta de arquivos históricos de Guimarães, tendo-se identificado uma mulher, que viveu há mais de 400 anos, como precursora desta doença naquela zona para grande parte das famílias identificadas, a qual foi sendo transmitida às gerações seguintes. Com a elevada emigração da população portuguesa, encontramos este tipo de mutação também noutros locais do mundo.
Quando analisamos a prevalência desta doença nos doentes que têm, por exemplo, miocardiopatia hipertrófica (coração com as paredes “engrossadas”), falamos de uma prevalência à volta de 0,9%. Por outro lado, por exemplo, em Guimarães, num estudo que foi feito em 150 doentes com miocardiopatia hipertrófica, mais de 16% tinham esta doença, o que está relacionado com o efeito fundador previamente referido.
Em Guimarães existe ainda o Centro de Referência de Doenças Lisossomais de Sobrecarga, que se constitui como um dos maiores centros europeus a seguir doentes com DF.
O facto de ser uma doença genética faz com que seja também hereditária?
A Doença de Fabry é uma doença genética, hereditária, ligada ao cromossoma X. Isso significa, por exemplo, que um homem portador da doença (como tem um cromossoma X e um Y) transmite a mutação sempre às filhas (através do cromossoma X) e nunca aos filhos, porque a estes transmite-lhes o cromossoma Y. Uma mulher portadora tem 50% de probabilidade de transmitir a mutação a um filho ou filha (a mulher tem dois cromossomas X). Por isso, é muito importante na avaliação dos doentes com DF fazer o estudo e o rastreio familiar, o que permite identificar outros familiares que podem também ser portadores.
Quais os primeiros sintomas a que é importante estar atento?
A Doença de Fabry pode ter uma expressão/apresentação chamada de “clássica” ou então de “início tardio”, esta última mais frequente. Este tipo de “expressão” tem impacto no tipo de sinais e sintomas que surgem, bem como na idade de apresentação. A expressão/apresentação “clássica” apresenta sinais e sintomas que podem surgir já na infância. Por exemplo, alterações dos olhos e da pele, dores abdominais, dores intensas nas mãos e nos pés, intolerância ao calor ou ao exercício, surdez; ao longo da vida pode também manifestar-se com doença cardíaca e renal, etc. Os doentes com expressão de “início tardio” têm manifestações sobretudo na idade adulta. Muitas vezes, estas podem envolver predominantemente um órgão, como por exemplo, o coração, manifestando-se com miocardiopatia hipertrófica, arritmias (podendo também apresentar-se de outras formas, como por exemplo com doença renal, acidente vascular cerebral, etc.).
Porque é que o diagnóstico costuma ser difícil ou tardio?
O diagnóstico pode ser difícil ou tardio por diferentes motivos, nomeadamente pela falta de um adequado/ suficiente conhecimento da doença. Também porque alguns sinais e sintomas podem ser inespecíficos e confundidos com outras causas, nomeadamente menos raras e mais conhecidas. Na expressão “clássica”, com início de sintomas mais precocemente, como na infância, estes podem ser confundidos com doenças infeciosas, reumatológicas, gastrointestinais. Portanto, aqui é muito importante conhecer a doença para a poder reconhecer porque, ao ser uma doença rara, acaba por poder ficar um pouco esquecida e desconhecida, de forma geral. Por isso é importante promover o seu conhecimento e divulgação. Só podemos diagnosticar se conhecermos e pensarmos na doença. E esta doença tem tratamento específico, pelo que o correto diagnóstico é realmente relevante.
Pode ser confundida com outras doenças?
Sim! E os doentes podem ficar anos sem diagnóstico definitivo. Cada vez há mais informação, documentação científica, permitindo um maior conhecimento sobre as doenças raras, como a DF, mas ainda há caminho a ser feito.
Qual o impacto do diagnóstico na vida destes doentes?
Ter um diagnóstico é muito importante para os doentes porque vão perceber o motivo das suas queixas. O diagnóstico vai permitir também um seguimento mais adequado, nomeadamente em consultas multidisciplinares, com o apoio de diferentes especialidades (que é o que está recomendado). Neste caso, permite ainda o rastreio de outros familiares. E permite, claro, um tratamento mais adequado, permitindo ter acesso ao tratamento específico para a doença, sempre que exista indicação. Tudo isto é muito positivo.
Temos de considerar também o impacto negativo. É uma doença crónica, com transmissão genética, que vai implicar um seguimento crónico, que se reflete na gestão da vida profissional e pessoal de cada um. Os doentes têm de frequentar diferentes consultas, realizar diferentes exames complementares de diagnóstico e, quando indicado, serem submetidos a tratamento específico, além do restante tratamento de suporte que podem necessitar. Têm de lidar com uma doença crónica complexa, multissistémica, que afeta habitualmente diferentes órgãos, com componente familiar, o que acarreta um impacto emocional importante.
Como é feito o diagnóstico e o acompanhamento médico?
Quando há suspeita, sinais e sintomas de alerta (com dados clínicos, exames com alterações sugestivas) é feita uma avaliação com análises que permitem ver a atividade desta enzima, se não está a funcionar bem, e um estudo genético que vai permitir identificar se há uma alteração que cause e que explique a doença. Depois disso, o doente é seguido em consulta multidisciplinar: cardiologia (uma consulta de cardiologia dedicada, de miocardiopatias) e outras especialidades (neurologia, psiquiatria, otorrinolaringologia, oftalmologia, etc.…), sendo submetido a diferentes exames e avaliações, de acordo com o estabelecido e necessário em cada caso. E a periodicidade destas consultas vai também depender da evolução da doença e do envolvimento pela mesma que o doente apresente. O acompanhamento é feito de forma organizada, sistemática e multidisciplinar. Quando diagnosticados, dependendo do caso, os doentes podem ser propostos para avaliação pelos Centros de Referência, no âmbito da decisão de se há indicação para terapêutica específica da doença. O diagnóstico pode também ser feito no contexto do rastreio de familiares de doentes identificados.
Que desafios psicológicos ou sociais podem enfrentar?
Estes desafios dependem de vários fatores, como da forma como cada um lida com a doença, mas também do grau de envolvimento/ evolução da mesma. Em termos psicológicos, os doentes podem referir queixas compatíveis com depressão, ansiedade, fadiga; também sensação de incompreensão, como por exemplo associada às queixas de dor que sentem, uma vez que muitos dos seus sintomas podem ser incapacitantes e não ser “visíveis”. Há também um impacto na vida profissional, pelo tempo despendido em consultas, idas ao hospital e tratamentos. E depois, claro, a possibilidade de transmissão aos filhos. A tudo isto acresce o impacto de ser uma doença rara que, muitas vezes, por desconhecimento, pode ser desvalorizada pelos pares.
Cada pessoa lida com a doença à sua maneira, sendo muito importante que tenha acesso a apoio da psicologia e da psiquiatria, e isso está preconizado na avaliação e no acompanhamento destes doentes, porque efetivamente é necessário e não pode ser desvalorizado.
Como é que a doença evolui ao longo do tempo? Que órgãos são mais afetados e que complicações pode trazer?
Com o tempo, o agravamento da disfunção dos órgãos pode ir evoluindo, particularmente se a doença não for tratada. A evolução e as manifestações vão também depender se a doença for de tipo “clássico” ou de “início tardio”, como referido. Daí a importância de um diagnóstico precoce, o qual pode permitir um tratamento atempado. Quando o diagnóstico acontece numa fase mais tardia a melhoria expectável não vai ser tão boa, podendo já haver danos irreversíveis que podem continuar a avançar/progredir.
Existe algum tratamento?
Sim, existe tratamento de suporte e o tratamento específico. O tratamento de suporte permite gerir as comorbilidades e complicações associadas à doença, como por exemplo, o tratamento da insuficiência cardíaca, implantação de dispositivos médicos, como os pacemakers, entre outros. O tratamento específico depende de cada caso; pode ser o de substituição enzimática, endovenoso e que implica a perfusão de um medicamento; existe adicionalmente um tratamento oral. O início e a escolha do tratamento dependem de uma avaliação adequada, por forma a perceber se está indicado e qual o melhor para cada caso. O tratamento específico disponível atualmente é um tratamento crónico, não permitindo curar a doença. Mas neste campo há investigação científica a ser desenvolvida.
É possível ter esta doença e não saber?
As manifestações muitas vezes são atribuídas a outras causas, tanto nas manifestações mais tardias, como nas manifestações ainda na infância, o que leva a que se possa viver vários anos sem diagnóstico. Por isso, podem existir pessoas que têm a doença de Fabry e não sabem, sendo por isso esta considerada subdiagnosticada em termos de prevalência.
Quais os principais obstáculos que estes doentes enfrentam?
O atraso no diagnóstico, a progressão da doença, e a necessidade de um seguimento para a vida (o impacto psicológico, as comorbilidades, o impacto laboral); a incompreensão, por ser uma doença rara, a falta de conhecimento, tanto ainda por parte da comunidade científica (de forma geral, claro), como da população, no global. Ainda há margem para melhorar o diagnóstico, o que poderá permitir identificar mais doentes e em fases mais precoces.
Sendo uma doença rara, os médicos estão alerta e conscientes para esta condição?
Ainda há um importante caminho a percorrer, embora exista cada vez mais alerta e conhecimento sobre a doença, até pela investigação clínica que tem surgido e divulgação da mesma. Os exames complementares de diagnóstico, cada vez mais disponíveis podem, por vezes, levantar suspeição ou esta hipótese de diagnóstico. Mas, efetivamente, ainda há espaço para melhorar. E nós vemos isso na nossa prática clínica, quando recebemos doentes na nossa consulta, nos quais acabamos por diagnosticar esta doença, e em vemos que já havia sinais e sintomas previamente, que poderiam levar à pesquisa deste diagnóstico.
O que pode ser feito para que seja uma doença mais conhecida por parte das pessoas?
É necessária divulgação e continuar a apostar na educação médica. Já existem várias iniciativas neste campo, por exemplo, da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, nomeadamente pelo Grupo de Estudo de Doenças do Miocárdio e Pericárdio. A própria Professora Olga Azevedo, com todo o historial nesta área, bem como na área das miocardiopatias, tem feito várias ações de formação e de sensibilização junto dos colegas, incluindo nos cuidados de saúde primários. Também é muito importante existirem consultas diferenciadas de miocardiopatias, que têm uma avaliação sistematizada, da qual faz parte o estudo e o despiste desta doença, no contexto adequado. É importante, também, a multidisciplinaridade e colaboração com outras especialidades, neste contexto.
Deve existir, igualmente, uma divulgação apropriada junto da população, a qual é desenvolvida, por exemplo, pelas associações de doentes, em diferentes áreas do mundo.
Há novas terapias em investigação ou ensaios clínicos promissores?
Sim, há novas linhas de tratamento em investigação, com ensaios promissores, como os de terapêutica dita de “redução de substrato” (o que quer dizer redução da produção dos produtos que se acumulam devido a esta doença), e os de terapia genética, que tenta corrigir a deficiência desta enzima, nomeadamente através dos chamados vetores associados a vírus. Há novas linhas de investigação muito promissoras. Mas não podemos esquecer que só podemos tratar o que diagnosticamos. Por isso, é importante continuar a investir na divulgação desta doença, não esquecendo a população, promovendo assim o seu reconhecimento e diagnóstico.
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